Permohonan Informasi

Nama Sesuai KTP

No. NIK KTP

Upload Foto/Scan KTP

Perhatian! Sebelum upload harap ubah nama file foto/scan .JPG/.PNG anda sesuai dengan nama anda, maksimal file 10 Mb

Nama Lembaga/Organisasi

Alamat

No. Hp/Tlp

Email

Rincian Informasi yang Dibutuhkan

Tujuan Penggunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi

Cara Mendapatkan Salinan

Keterangan